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蚌埠学院教学楼塔机倒塌事故调查报告

文章来源:蚌埠市安监局 作者:事故调查组 点击数: 更新时间:2012-02-29 18:27

2005年“10·12”蚌埠学院教学楼塔机倒塌事故调查报告

  2005年10月12日上午8时05分左右,安徽水利开发股份有限公司蚌埠分公司蚌埠学院教学楼二期工程工地塔机在拆卸过程中向北发生倾覆,正在塔机上进行拆卸的6个人随机坠落,3人当场死亡,3人受伤,其中有1人在医院抢救无效死亡。事故发生后事故单位立即向市政府及相关部门报告,市委常委、市政法委书记巫希平、副市长吴洪明、秦武及市安监局、监察局、总工会、新城区、建委、公*安局及省有关部门领导相继赶赴现场组织抢救,并成立了以秦武副市长为组长、武书田局长为副组长、市安全生产监督管理局、市总工会、市监察局、市劳动保障局、市质量技术监督局、市建管局和新城区等单位为成员的事故调查组,开展调查取证工作,并组织对现场的设防、保护,防止二次伤害发生,要求事故单位积极做好抢救伤员和对死亡亲属的安抚、接待、赔付等善后工作。
  一、事故经过
  由蚌埠城市投资有限公司投资建设、蚌埠市监理公司监理、安徽水利开发股份有限公司总承包、安徽建工集团有限公司蚌埠分公司劳务分包的蚌埠学院教学楼二期工程,于2004年12月18日开工,今年10月10日主体工程通过竣工验收,省建工集团蚌埠分公司劳务分包项目部副经理朱龙生在未向相关部门报告的情况下,决定在10月12日对QTZ5508型塔式起重机进行拆卸。10月12日上午7:10左右,塔机拆除负责人徐国存(省建工集团蚌埠分公司劳务分包项目部农民工)带领电工高明泉、塔机司机孙功仓、塔机拆卸操作工孙东东、李丹祥、周明响和徐文等7人开始塔机的拆卸工作。徐国存站在回转承台位置负责指挥联系并操作液压顶升油缸,孙功仓在驾驶室负责起重臂小车的配平和将拆卸的标准节吊落地面等相应工作,孙东东等4人站在顶升工作平台四周负责拆卸标准节螺栓等,电工高明泉在地面负责将落下的标准节摆放和塔机照明拆除等。8:05分左右,司机孙功仓将起重小车配平并风刹定位,孙东东等4人将最上面的标准节(第14节)与塔机回转的下支座连接螺栓以及第13节标准节与第14节标准节的连接螺栓卸下,徐国存操作顶升油缸顶升套架时,站在地面上的高明泉看见塔机开始向北倾倒,同时听到金属折断声音,立即朝东南方向跑出十多米远,回头看时塔机已倾覆并断成数截,司机孙功仓连同驾驶室一同坠落地面,徐文被抛到教学楼屋面上,其余4人均坠落地面,徐文(男,29岁)、孙东东(男,21岁)、徐国存(男,29岁)当场死亡,李丹祥、孙功仓和周明响等立即送往市第三人民医院救治,李丹祥抢救无效死亡。经医院诊断,周明响伤势较重,目前正在治疗中,孙功仓伤势较轻,仍在恢复中。这次事故造成直接经济损失约120万元。
  二、事故现场勘察
  倾覆的塔机是由安徽省建筑机械厂生产的型号为QTZ5508型塔式起重机(出厂编号:2004158),2004年底出厂,是第一次安装使用。发生事故时塔机伸臂向西,配重向东,正在进行顶升拆卸作业。倾覆的方向是正北方向,斜担在塔机北侧的教学楼上。塔机共有14节标准节,最上面的第14节与塔机回转连接螺栓以及与下部第13节标准节的连接螺栓均已拆除,第12和第13节标准节严重弯曲变形,塔帽倒插在原安装位置正北方略偏东的教学楼墙根下,塔帽无明显变形,顶升套架与回转及塔帽连接完整,起重臂自东向西地落在教学楼的墙根下(几乎和教学楼平行),塔身下部靠近斜撑杆上部的标准节南侧两根主玄杆被拉断,北侧两根被严重折弯。
  现场的液压顶升油缸的形态为:外缸套到上部吊耳的尺寸为1830毫米,活塞顶出位置到下部吊耳距离为1050毫米,合计2880毫米。活塞顶出部分下端有一截长为140毫米的表面有锈蚀痕迹(见示意图)。
  由于事故现场面积较大,学院的学生多,为安全起见,事故调查组集中力量对现场勘测、取证后,立即制订现场清理方案,及时地清理了事故现场。
  三、事故原因分析
  依据现场的勘察、问话笔录、技术文件和对来自多方面资料的汇集,调查组认真地、反复地进行了剖析,研究认为,导致这起事故的发生原因是:
  (一)事故的直接原因:
  顶升油缸操作兼指挥徐国存同志违反拆卸方案,误将顶升横梁置于第13标准节的上部耳板上,导致塔机丧失稳定而倾翻,严重的违章操作且未采取任何防护措施,是这起事故的直接原因,也是主要原因(事故直接原因分析见附件)。
  (二)事故的间接原因:
  1、拆卸单位没有相应资质
  项目副经理朱龙生和负责生产、安全工作的徐斌擅自决定由项目部组织人员进行塔机的拆卸工作,施工单位不具备拆除塔机的资质。
  2、《塔机拆卸方案》的针对性和可操作性不强
  2004年塔机安装前由徐国存同志编制、李修扬同志审核、戚玉虎同志批准、监理代表李金祥同志等人审核的《QTZ5508塔式起重机安装拆卸方案》,与生产厂家提供的《安装使用说明书》中编制的安装拆卸步骤内容对不上。方案的针对性和可操作性不强,对《塔机拆卸方案》批准和审核人员没有认真审查、把关。
  3、没有按规定进行技术交底
  施工单位提供了一份《分部工程安全技术交底记录表》,经调查这是一份于10月12日事故发生后后补的材料,实际上没有进行技术交底。
  4、塔机拆卸现场无人监管和指导
  由于塔机拆卸未按规定报告总承包单位、监理公司等相关部门,也没有按省建工集团的要求及时上报,塔机拆卸从开始至事故发生,没有安全管理人员到场监督,没有技术人员到场指导,没有监理人员履行监理职责。以上这些间接原因,乃是这起重大事故发生的深层次的根本的原因。
  四、事故性质认定
  这起塔机倾覆是一起无塔机拆装资质、违反拆卸作业程序、严重违章操作的重大责任事故。
  五、事故的责任和处理意见
  1、徐国存是塔机拆卸作业的负责人兼指挥,在拆卸作业中没有认真履行好自己的职责;没有按照QTZ5508塔机《安装使用说明书》的安装、拆卸程序和方法进行拆卸;由他签名作为编制人的QTZ5508塔式起重机《安装拆卸方案》与塔机生产厂家提供的资料不一致,可操作性不强;在拆卸施工中严重违章作业,是这起事故的直接责任人,违反《安全生产法》第九十条规定,依照《刑法》第一百三十四条规定,理应移交司法部门追究刑事责任,鉴于在事故中已经死亡,责任不再追究。
  2、作为工程项目的项目副经理,施工的实际负责人朱龙生同志,只重生产和工程进度,忽视安全生产,QTZ5508塔机的拆卸工作没有委托具有相应资质的施工单位,而是拍板决定由项目部组织人员进行,违反了《安全生产法》的第四十一条、《建筑法》第六十六条以及《建设工程安全生产管理条例》第十七条等法律法规规定。对于塔机拆除现场,没有安排有关人员及时到位进行安全监管和技术指导,没向监理部门及相关部门报告,因此监理人员及相关部门人员未能到现场监理、指导;没有对拆卸作业人员进行系统的培训和安全生产意识教育,致使作业人员严重违章,违反《安全生产法》第三十五条、第三十六条及《建设工程安全生产管理条例》第十七条和第二十三条规定;拆卸作业前没有进行技术交底,没有制定安全施工措施,违反《建设工程安全生产管理条例》第十七条、第二十六条的规定。依据《安全生产法》第八十一条、第八十五条、第八十六条,《建设工程安全生产管理条例》第五十五条、第六十一条、第六十五条、第六十六条规定,朱龙生同志对这起事故负有主要管理责任,对照《刑法》第一百三十四条、第一百三十五条规定已经构成犯罪,理应建议司法部门追究刑事责任,鉴于朱龙生同志在事故发生后能积极主动配合调查组进行调查,对自己的错误有深刻的认识。同时,对伤者救治,死者亲属善后处理等工作也能积极、主动配合,及时地减少事故造成的社会影响。建议不再追究刑事责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定,建议给予留党察看处分,吊销项目经理资质,罚款十万元。
  3、省建工集团蚌埠分公司劳务分包项目部徐斌同志在教学楼工程中的职责是:履行现场管理职责,行使现场管理权利,负责项目部的日常生产经营,同时也负责项目部的安全管理工作。将塔机拆卸施工作业交给徐国存等人是朱龙生和他共同确定的(这些人基本上是他的亲戚或老乡)。他在没有组织编写《塔机拆卸方案》,没有进行技术交底,没有到塔机拆卸作业现场监督、指导等方面负有重要的管理责任;同时,对职工培训、教育不够,安全规章制度贯彻不力,职工严重违章作业。依据《安全生产法》第八十一条,《建设工程安全生产管理条例》第六十一条、第六十五条、第六十六条规定,建议省建工集团有限公司蚌埠分公司给徐斌同志严肃处理,调离现有工作岗位,依据《安全生产法》第八十五条、《建设工程安全生产管理条例》第六十一条规定并处罚金二万元。
  4、蚌埠学院教学楼工程项目经理黄用兵同志(安徽水利开发股份有限公司委派)于2005年6月份被安徽水利开发股份有限公司调到山东省某工程任他职后,安排王刚同志接替,虽然塔机拆卸无人向他告知,也没有参与研究,但是履行“安全管理协议书”中的安全监管职责不到位,依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条规定建议安徽水利开发股份有限公司给予王刚同志行政处分。
  5、项目工程部安全员许良雷同志没有认真履行现场安全管理职责,在事故发生后,违规参与补充作假材料(《分部工程安全技术交底记录表》),塔机拆除作业没有到现场监督。建议调离安全员岗位。
  6、蚌埠学院教学楼工程的总承包单位是安徽水利开发股份有限公司,按照其内部管理规定该项目由其蚌埠分公司具体负责实施。2004年12月10日蚌埠分公司与安徽建工集团有限公司蚌埠分公司第一项目部签订“建设工程施工劳务合同”。在项目的整个施工过程中,尤其是作为特种设备的拆卸这一重要施工作业,安徽水利开发股份有限公司蚌埠分公司没有认真履行“安全管理协议书”中规定的职责,监管不力,在塔机拆卸单位的资质、对塔机拆卸方案的批准审核、塔机拆卸的技术交底、作业现场监管、指导等方面存在失误。根据《建筑法》等相关法规关于“总承包单位对施工现场的安全生产负总责”的原则,安徽水利开发股份有限公司董事长王世才同志对这起事故负有领导及管理责任。考虑到教学楼工程项目部没有把塔机拆卸工作向他们报告这一重要情况,建议安徽水利开发股份有限公司向蚌埠市政府写出书面检查;
  7、总经理杨广亮同志对这起事故负有一定的领导责任,依据《安全生产法》第八十一条规定,向董事会写出书面检查,并给予二万元经济处罚。
  建议安徽水利开发股份有限公司参照《安全生产法》等法律、法规对下列同志分别做出处理:
  (2)副总经理张晓林同志、工程管理公司总经理王红波同志、副总经理孔和平同志对这起事故负有一定的管理责任,向股份有限公司写出书面检查并给予经济处罚;
  (3)蚌埠分公司经理朱乐华同志对这起事故负有一定的管理责任,依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定,给予党内警告处分,并给予经济处罚;
  (4)给蚌埠分公司副经理袁良超同志对这起事故负有一定的管理责任,给予经济处罚;
  (5)蚌埠分公司李修扬同志对塔机拆卸作业中的违章行为督查不力,对这起事故负有一定的管理责任,调离安全管理部门,并给予经济处罚;
  (6)安全员孙耀波同志没有认真履行安全职责,调离安全管理部门。
  依据《安全生产法》第八十一条、第八十五条规定,对安徽水利开发股份有限公司罚款9万元。
  7、本次事故的发生,除了操作人员违章作业外,施工单位的安全管理出现一系列违章行为,作为我市建设行政主管部门在对建筑施工企业的监管力度不够,建议建设行政主管部门向市政府写出书面检查。
  五、防范措施
  这起事故无论从伤亡人数、经济损失还是从事故的性质方面,都是十分严重的,自1982年以来从未有过的,已经引起市政府的高度重视,政府各有关部门,各行业主管和各企业尤其是建筑企业,应该从这起事故中吸取血的教训。为了从根本上防止和杜绝这类事故的发生,制定以下整改措施。
  1.建设行政主管部门要进一步严格执法,强化管理,对我市施工企业的资质和作业人员的资质进行一次大检查,并制定具体管理措施,坚决杜绝无证施工、无证操作现象。
  2、新城区管理委员会应从这起事故中吸取深刻的教训,进一步加强属地安全管理的力度,严格查处建筑施工企业各种违章现象,防止类似事故再次发生。
  3.安徽水利开发股份有限公司应该从这次重大事故中吸取血的教训,严格执行《安全生产法》、《建筑法》等法律、法规,尤其要强化对分包单位的控制和管理。杜绝施工中的无证作业现象;严格执行各类施工方案、技术交底的编制规定,并认真履行、落到实处,防止弄虚作假、走过场。认真贯彻、落实安全生产责任制度,发现违规行为严肃查处。
  4.安徽建工集团有限公司对这次疏于管理的失误应吸取教训,加强对基层施工单位和挂靠单位的控制和管理,对他们的资质和实际的能力、遵章守法的素质进行严格审查、考评,进一步加强现场安全管理,制定相应措施,杜绝此类事故再次发生。
  5.安徽建工集团有限公司蚌埠分公司是这起事故的主要责任单位,应从这起事故中的一系列违规行为中吸取教训,认真清理、检查还有哪些方面违反国家法律、法规的行为和现象。重新清理、审查已经制定的安全生产管理制度、尤其是安全生产责任制的落实;加强培训教育,重点是学法、守法、安全作业能力和安全意识的提高。
  6.蚌埠市工程建设监理公司通过这起事故,今后应加强和改善监理工作,对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案要进行认真、严格审查,不要走过场,发现问题立即要求施工单位进行整改。
 
  “10·12”蚌埠学院教学楼塔机倒塌事故调查组
  2005年10月24日

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